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湖南省人力资源和社会保障厅对省政协十二届一次会议第0320号提案的答复(湘人社提函〔2018〕88号)

湖南省人力资源和社会保障厅 发布时间:2018-09-25
  湘人社提函〔201888
  张白云委员:

  你在省政协十二届一次会议上提出的《关于进一步健全制度体系,深化异地就医医疗费用直接结算的建议》收悉。经研究,现答复如下:

  2018年我省医疗保险参保人数为6805.09万人,其中城镇职工医疗保险参保人员为863.56万人,城乡居民医疗保险参保人员为5941.53万人。2016316,全国两会闭幕后的记者会上,李克强总理在回应记者医保全国联网问题时曾如此表示:争取用两年时间,使老年人跨省异地住院费用能够直接结算,使合情合理的异地结算问题不再成为群众的痛点。我省自2011年启动省内异地就医工作,整体推进城镇职工、居民和新农合省内异地就医直接结算工作。2016年我省实现城乡居民医保和城镇居民医保制度整合,201711全省正式启动城乡居民医保制度。20176月,我省全面市县跨省异地就医。自此,这一痛点已经得到提速解决,参加基本医保的的患者不用再因异地就医的报销问题再跑腿、垫资。目前,我省跨省异地就医直接结算工作总体推进比较顺利。

  正如您在提案中提到的,目前我省异地就医结算工作在医疗费用审核监管、医保基金支付、政策宣传等方面仍存在一些突出问题,特别是您在提案中提出了很好的工作建议,我们将积极采取措施提升我省异地就医结算工作能力,对今后我省异地就医直接结算工作提出以下工作思路。

  一、进一步加大宣传力度,增强广大群众政策知晓度。对参保人员的异地就医政策和经办流程的宣传工作关系到这项工作是否真正发挥效果。201712月我省集中开展了异地就医直接结算政策宣传月活动。今年1-3月在全省部署了开展异地就医直接结算集中宣传活动。36,省医保局、长沙市医保局联合湘雅医院开展跨省异地就医直接结算现场宣传活动,省内17家省内主流媒体参与报道,达到了较好的宣传效果。由于跨省异地就医直接结算工作刚刚起步,如您所提及的,社会效应还未充分发挥,更加要加大宣传力度。今后我们将进一步加大宣传力度,一是在全省的层面上,我省将异地就医直接结算政策宣传工作制度化、常态化,创新宣传形式,充分利用广播电视、报刊、微信公众号等信息媒体继续不断加强政策宣传。二是在省会城市层面上,长沙市做为就医地优质医疗资源较丰富,外来人口和人员往来较多,省内和跨省异地就需求医相对集中。同时,做为参保地省、市两级医保参保人员较多,外出工作、转诊等异地就医的情况也较多。省、市两级经办机构将加强宣传联动,有针对重点协议医疗机构、大型企业组织开展政策宣传,提高宣传的针对性和有效性。

  二、进一步提高经办管理能力,大力推行便民利民措施。从总体上看,我省异地就医直接结算这条高速公路网络已基本建成,但在为参保人员异地就医经办服务方面,我们仍然面临着一些经办服务方面的痛点肠梗阻问题。今后,我们将进一步提高经办管理能力,大力推行便民利民措施。一是进一步优化异地就医备案程序、简化备案手续。我省出台了《湖南省基本医疗保险异地就医直接结算服务管理办法》,规范全省异地就医直接结算服务管理,特别是简化全省异地就医登记备案,全面取消签字盖章手续。扩宽了备案渠道,全省参保人可以通过前台窗口、传真、智慧人社网上申请等方式进行备案申请,有的参保地还开通的微信、邮箱备案,多种备案方式,参保人可以根据自身情况选择。目前,我们正在开展全省异地就医调研工作,在此基础上,将按照不同异地就医类型出台统一规范全省人员备案登记业务流程、手续的规定。同时,进一步完善备案渠道和措施,努力实现参保人员便捷、有效的备案服务。二是进一步扩大异地就医联网医疗机构范围。目前,我省省内异地就医已实现横向和纵向医疗机构联网结算,基本满足省内异地安置、转诊转院等参保人员就医需求。我省已接入跨省异地就医医疗机构295家,其中三级医疗机构78家,占我省三级医疗机构总数的96%,基本实现每个统筹区县接入2家以上医疗机构。下一步,我省将进一步做好异地就医联网医疗机构管理工作。第一,将全省三级、二级医疗机构全部纳入联网范围,实现县级公立医院接入率达到100%。同时,推进基层医疗机构接入,对异地就医需求较大的乡镇卫生院也纳入进来。第二,进一步规范全省异地就医联网医疗机构管理,建立异地就医协议医疗机构互认制度,只要就诊医疗机构为当地医保协议医疗机构,且患者就医符合分级诊疗制度规定,各级经办机构都要与本地区确定的协议医疗机构同等对待。第三,对于有意愿接入异地就医平台的协议医疗机构,我们将积极组织医院信息系统功能和用卡环境改造,开展异地就医系统实测,确保异地就医信息网络畅通。三是进一步健全异地就医信息系统网络结算和服务功能。依托医保管理信息系统,实现基本医疗保险经办机构、大病保险承办机构、医疗救助机构和医疗机构的信息共享和互联互通,着力解决异地就医信息流基金流核心的两个问题,实现省、市、县、乡协议医疗机构住院费用一站式即时结算,为参保患者提供更加方便快捷的服务。四是组织开展专项活动,提升经办服务广大服务对象的获得感和认同感。我省于5月份起持续在全省经办机构系统开展精准优化服务专项行动,其中包括异地就医人员备案、开通医保特门、生育保险异地就医直接结算、优化医保反映结算流程、简化申报资料,加快医保费用结算周期等24条服务措施。

  三、进一步强化异地就医管理,落实医疗服务监管措施。异地就医实现参保地政策、就医地管理的办法,这对异地就医的监督管理提出了更高的要求。您在体案中特别强调了医疗费用审核监管和基金风险的问题,这也是各级经办机构十分关注的问题。我们也将重点在以下几方面加强对异地就医的监管。一是全面开展“强化医保监管年”活动。省政府出台了《湖南省基本医疗保险监督管理办法》,为落实监管办法,我省将2018年确定我省医疗工伤生育保险经办系统强化医保监管年,制定了实施要点和措施。同时,在全省经办系统开展推行12条业务监管举措活动,各市州经办机构积极响应,扎实开展各项业务举措,建立了比较系统化的制度规范,开展了卓有成效的基础建设,在全省形成了有威慑力的监管氛围。二是强化异地就医疗机构协议管理。目前,我们正在完善基本医疗保险定点医药机构协议管理,将异地就医协议医疗机构全面纳入就医地协议管理,并纳入就医地经办机构对协议医疗机构年度考核,考核结果与资金结算挂钩。三是改革省内异地就医审核方式,建立联动审核机制。针对异地就医就医地初审、参保地复审原省内异地就医医疗费用审核审核模式所带来的审核责任不明、审核流于形式等问题,我省在今年3月对省内职工异地就医住院费用审核进行改革,探索建立了参保地审核、就医地核查的联动审核机制,充分利用参保地的基金守门人和就医地对医疗机构协议监管的优势,确保基金安全。新审核系统已于4月份上线试运行,5月底将正式上线。四是进一步强化信息化监管能力。我们将把异地就医参保人员费用纳入省级智能监审系统;建立大数据运行分析平台,实现异地就医数据监管全覆盖。五是将建立省市县三级联审互查监管机制。组织联合市县经办机构采取现场稽查、病历稽核等方式,进一步强化对协议医疗机构的监管,充分发挥省级监管职能作用,调动市县的监管作用和参与积极性。六是将建立异地就医信息共享结算机制。利用信息化手段,实现对异地就医参保患者医保费用结算就医地医疗机构与参保地经办机构的无缝对接管理,既加强了对协议医疗机构医疗服务行为和费用的监管,又有效避免弄虚作假套取基金的情况。

  医疗保障事业是党和国家事业的重要组成部分,着眼于决胜全面建成小康社会和实现两个一百年的奋斗目标,党的十九大明确了医疗保障事业发展的战略部署和目标任务。今年,按照党中央的改革决定和国务院的机构改革方案,将组建国家医疗保障局,这对我们国家医疗保障事业的发展具有划时代的里程碑的意义。结合机构改革确定任务目标,您在提案中的反映的问题和建议更具前瞻性。的确,我省基本医疗保险制度建设仍面临着较突出的困难和问题,产生问题的根源有的还是在体制、机制不健全,医保、医药、医疗改革难以同向发力,医保制度难以对医疗服务发挥应有的作用等等,具体到异地就医这方面突出的问题包括,一是尚未建立有效分级诊疗制度,导致无序异地就医的情况较严重,没有起到合理引导就医流向的作用,尚未形成有效的分级诊疗格局;二是基金统筹层次较低的问题。目前,我省医疗保险基金还是县级统筹,统筹层次低带来一系统问题,基金抗风险能力弱、医保待遇区域不公、产生大量市内异地就医。三是异地就医经办服务工作机制仍有待健全。全国尚未统一制定基本医疗诊疗项目、疾病、药品目录、全国集中清算模式和全面落实就医地监管机制尚未建立等。下阶段,我们将按照国家和省里的统一部署,把思想和行动统一到党中央决策层面上来,提高政治站位,牢固树立四个意识,坚定四个自信,全面落实以人民为中心的发展理念,借机构改革的东风,立足于社会保险经办管理的现实,着眼于社会保障和医疗保障可持续发展,解决我省基本医疗保险制度建设中的一些重点和难点问题。

  感谢你对我省人力资源和社会保障工作的关心和支持!

  湖南省人力资源和社会保障厅

  2018613 

  宝马线上娱乐平台单位:省医保局

  宝马线上娱乐平台人:李京江 073184900232  

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